Rinoplastia | 7 | Palpación | Examen extranasal | Nose Palpation

Hemos dicho que el tamaño y la forma nasal se evalúan por inspección directa mirando la cara y nariz en visión frontal y de perfil. 

Hay que observar:

• convexidad o concavidad del dorso nasal o puente que es el vértice de la pirámide ósea
• ancho y proyección de la punta (tip)
• desviación de la nariz, si es por defecto óseo o cartilaginoso  
• forma de la columela
• alas nasales
• en visión basal (worm view) se examinan las alas,orificios nasales para ver asimetrías y si hay un desvio de tabique (septum nasal)
• tipo de piel de la punta nasal y alas nasales si es fina, media o gruesa, la piel muy fina deja ver fácilmente a los cartílagos infrayacentes a la piel, lo contrario a la piel gruesa, sebácea que es oleosa con mucho tejido celular subcutáneo y no deja ver los cartílagos que  están  poco desarrollados y muy finos, la piel y el tejido dermograso que lo cubren no dejan identificar a los cartílagos sobre todo los de la punta nasal (nose tip).
• Punta nasal (nose tip)  en posición estática y dinámica  notamos si  desciende o no con la sonrisa o al hablar, nos  guia acerca de la acción del músculo Depressor septi nasi que desciende (baja) la punta en casos de hipertrofia  aumentando su fuerza de contracción y qué medidas tomaremos al respecto.    

PALPACIÓN NASAL (NOSE PALPATION)

Se toma a la nariz como una unidad estética que contiene subunidades

Siendo la nariz una unidad estética tiene sus subunidades que son:

Dorso óseo arriba y cartilaginoso abajo, 
Paredes laterales.
Punta nasal (nose tip)
Alas
Columela 
Triángulos blandos donde no hay cartílagos, es piel extra e intranasal yuxtapuesta.


Desde una visión basal (worm´s view) encontramos a la

Columela que se extiende de punta nasal al labio, uniendo el labio en la parte superior del filtro labial (philtrum)  y separando las narinas (external nares). Su parte posterior es más ancha que la anterior debido a la divergencia de la "crus medial" de los cartílagos alares. El contorno de la columela depende de la forma y grado de divergencia de estos cartílagos en su porción inferior que aqui se llaman pies alares (alar feet).

PALPACIÓN 

Con la paciente de pie o sentada se procede a la palpación nasal y de áreas anexas:

Se inicia en el :

Dorso y paredes laterales óseas, en raíz nasal  en el ángulo nasofrontal para sentir  el espesor de la piel, si es fina, gruesa, oleosa, seca y sus estructuras subyacentes óseas.

• Se palpa el dorso nasal óseo,  para sentir en la raíz nasal (radix) y en todo el dorso óseo si el vértice de la pirámide ósea  es fino, grueso, ancho, hundido, irregular o no, o si el ángulo nasofrontal es muy abierto o cerrado, si el hueso frontal en su unión con los huesos nasales es ancha, es puntiaguda o no, si  los huesos propios nasales y sus  paredes laterales formadas por la apófisis ascendentes de las maxilas tienen una base abierta o cerrada  y si estas paredes laterales son simétricas o hay  superficies irregulares, espículas óseas o líneas de fractura mal consolidadas con paredes laterales que obstruyen a la ventilación o comprometen la estética nasal. O lineas de fracturas palpables y hasta visibles en la base de la pirámide (step ladder)

O si hay un dorso ancho, plano o con bordes cortantes (open roof) producto de una fractura quirúrgica o no.

Y llegamos a la junción (junction) o unión osteocartilaginosa de los huesos  nasales con los cartilagos laterales.

Dorso cartilaginoso

Se realiza la misma maniobra y se comprueba si en esa junction hay o no giba osteocartilaginosa (dorso convexo, sobresaliente) en esa área la nariz es muy poco móvil.

También si en su parte superior y en sus paredes laterales los cartílagos laterales (superiores) son simétricos o están hundidos o sobresalientes en algún lugar de su anatomía.

En la  parte distal de los cartílagos laterales (superiores) podemos tocar y a veces ver el tabique nasal (septum cartilaginoso) en su vértice que levanta la piel a modo de tienda.  

Punta nasal (nose tip)




 

• Resumiendo: es el tercio distal de la nariz y está formada por dos cartílagos alares uno a cada lado, cada cartílago tiene las siguientes partes, la cruz medial con su pie alar, rodilla  alar y su cruz lateral, ambas rodillas forman el domus, que es una de las zonas más importantes  de la nariz desde el punto de vista de una rinoplastia estética, la punta nasal.

• La punta nasal (nose tip) comprende el domus (cúpula alar) que es lugar donde se unen ambas rodillas alares (genu alar)  la cruz medial y la cruz lateral de los cartílagos alares. 

Simplemente es el punto de  unión de la cruz medial y cruz lateral de ambos cartílagos (derecho e izquierdo) y está separado del margen de las narinas por un área de forma triangular conocida como triángulo blando (soft triangle).  

En la palpación, en pieles finas de leptorrinos, sentimos su consistencia y elasticidad, sus curvas 

y hasta el surco interdomal (espacio entre ambas rodillas alares), seguimos palpando y ya por dentro en el vestíbulo (vestibulum) podemos fácilmente con el tacto seguir casi todo el borde inferior de la cruz lateral  y con pinzamiento bidigital el índice por dentro en el vestíbulo y el pulgar por fuera, palpamos con dicho dedo la curva del domus y sentimos inclusive hasta el surco interdomal (interdomus sulcus) que separa las rodillas alares y la cruz medial.

Palpando la columela seguimos en toda su longitud a la cruz medial y su bifurcación o divergencia en su extremos distal que presentan  los pies alares (alar feet) en la parte interna (medial) del piso nasal.

Suprapunta (Supratip area)

Es la zona donde se unen la parte distal de los cartílagos laterales, el borde superior y vértice del tabique cartilaginoso (septum) y los bordes proximales( superiores) de los cartílagos alares formando una "V". Esta área de forma triangular se llama triángulo débil (weak triangle)

El triángulo débil o weak triangle 




Se llama así porque el ángulo septal mantiene, sostiene el área del dorso entre las divergentes cruces mediales y  lo sujeta  arriba por medio de ligamentos.

 La cruz lateral de los alares en la zona de la suprapunta (supratip area) en su divergencia forma una zona triangular donde el ángulo septal se entalla, cabe en el vértice de esa "V".

En muchas narices, esa zona de la punta solo es soportada por el ángulo septal que muchas veces se palpa y estas estructuras se mantienen juntas y sostenidas entre si por el Ligamento suspensorio de la punta (Suspensory ligament of the tip). 

• Para comprobar si la punta nasal (nose tip) está bien sostenida o no, se realiza la siguiente maniobra, se empuja hacia abajo y atrás, y se observa,  si la maniobra fue fácil y no ofreció mucha resistencia y el retorno  de la punta a su lugar natural no fué casi instantánea al dejar de ejercer presión, indica que  la punta necesita un buen soporte (cartilaginoso) para sostener y evitar su caída post-cirugía.  

Alas nasales 

La palpación comprueba el espesor de la piel muy gruesa y oleosa en platirrinos y mestizos con cartílagos poco o nada palpables con punta nasal redonda,bulbosa y grueso tejido dermograso, columela corta y narinas horizontalizadas.

En los mesorrinos (orientales) su nariz es más pequeña, punta redonda, lóbulo nasal más bajo y ancho que los leptorrinos.

En los leptorrinos como hemos dicho se pueden palpar e incluso ver el delineado de los cartílagos de la punta nasal, sus narinas son verticales y oblicuas.




EXAMEN ENDONASAL 
(ENDONASAL EXAMINATION)

Con la paciente acostada y el mentón levantado se examina en visión basal y observamos el diámetro de las fosas nasales y a simple vista, elevando con el dedo la punta podemos comprobar:

• desvío de tabique nasal (septum cartilaginoso u óseo)
• tabique perforado
• válvula nasal interna constreñida 

• cornete inferior o medio hipertrofiado, 
• mucosa nasal congestiva, roja  
• anomalia de posición de los cartílagos alares o triangulares(superiores)o del tabique 
• obstrucción nasal, para comprobarlo hay un simple examen que consiste en ocluir una narina y escuchar y evaluar el pasaje de aire de la respiración por la otra fosa nasal. 
• Speculum nasal y buena luz: se introduce para examinar y corroborar todas las estructuras intranasales citadas y realizar un diagnóstico clínico preoperatorio.

Ante cualquier duda, se solicita un examen radiológico, tomográfico o de resonancia (RNM) o una videoendoscopia diagnóstica y  el concurso de un especialista, en especial un Otorrinolaringólogo (ORL)

                                  FOTOS 

De rutina, con una buena cámara, se toman fotos de frente, perfil derecho e izquierdo, oblícua anterior derecha e izquierda y basal (worm view). Servirán para apreciar las modificaciones a corto, mediano y largo plazo compulsadas con las fotos tomadas en el postoperatorio inmediato, mediato y a largo plazo.

                    SOFTWARE DE IMAGENES

Con dicho software se pueden mostrar las fotos tomadas  a la/el paciente, las modificaciones que van a ser realizadas con la rinoplastia y se exhibe en una pantalla grande para una buena visualización y se discuten las mismas para lograr un razonable consenso sobre el resultado.
Debemos recordar que esas imágenes son de dos dimensiones y que la cara y nariz tienen 3 dimensiones (altura,anchura y profundidad)por tanto, muchas veces  no coinciden con la realidad.

El Dr. Esteche es un cirujano plástico con vasta experiencia en cirugia plástica. Si te interesa conocer más sobre los diferentes procedimientos y toda la info relacionada, visita su blog,  sobre Lifting Facial y Cervical, Abdominoplastia-Dermolipectomia abdominal, Gluteoplastia, y Mamoplastia estética de aumento y, reductora.

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